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その他
当院を選んだ理由
鍼灸施術の経験
あり
なし
★どういったお悩みで来院されましたか？最もつらい症状を教えてください
★その症状に関してこれまでに受けた治療・施術など
★改善したいこと
首肩などのこり
痛みやしびれ
頭痛
眼精疲労
心身の疲れ
睡眠
姿勢
咳・痰など呼吸器系の不調
生理のトラブル：生理痛・生理不順・PMSなど
胃の痛み・不快感
便秘・下痢
花粉症などのアレルギー
鼻水・鼻づまり
ニキビ・肌荒れ
生活習慣
更年期の症状
起立性調節障害
天候の変化による症状・気象病
その他 ↓
現在の体調
頭痛
肩こり
肩関節の痛み（五十肩など）
首こり
寝違え
背中のこり・痛み
腰痛
殿部の痛み
股関節の痛み
坐骨神経痛
膝の痛み
腕の痛み・しびれ
肘の痛み・しびれ
手の痛み・しびれ
脚の痛み・しびれ
足の痛み・しびれ
目の疲れ
目の痒み
ドライアイ
不眠
倦怠感
慢性疲労
冷え性・低体温
気圧・気温の変動による不調
体重増加
体重減少
足のむくみ
顔のむくみ
生理痛
PMS
生理不順
イライラ
気分の落ち込み
動悸
ホットフラッシュ
多汗
耳鳴り
めまい
鼻水・鼻づまり
のどの痛み
せき
喘息
花粉症
鼻炎
皮膚炎
肌の乾燥
肌荒れ
ニキビ
皮膚の痒み
抜け毛・薄毛
円形脱毛症
便秘
下痢
吐き気
胃の痛み
腹部膨満感
高血圧
低血圧
脂質異常症
頻尿・尿意切迫感
痔
その他 ↓
生理について
生理痛あり
PMSあり
生理不順
無月経
閉経
ピル服用中
はい
いいえ
生理周期（生理の間隔）
生理期間（日間）
最終月経開始日
経血量
多い
普通
少ない
出産の回数
+
-
現在通院中の診療科名（内科・外科など）
治療中の病名・疾患名
服用中の処方薬
売薬・サプリメント
定期健康診断
受けている
受けていない
結果・指摘されたこと
仕事・日常生活について
デスクワーク
立ち仕事
土日休み
平日休み
シフト勤務
在宅勤務
重たいものをよく持つ
外出が多い
出張が多い
会議が多い
本をよく読む
通勤・通学時間が長い
早朝の出勤・登校
帰宅が遅い
寝るのが遅い
夕食時間が遅い
育児中
授乳中
介護中
運動はしていますか
している
していない
運動の頻度と内容
平均睡眠時間
喫煙
吸わない
やめた
吸う
１日の本数と喫煙年数
飲酒
飲まない
飲む
頻度・量・種類
これまで大きな病気やけがをしたことがありますか
ある
ない
病名•時期•治療内容など
アレルギー
なし
食物
花粉
金属
薬
ダニ
ハウスダウト
ペット
その他
具体的な内容
心身のストレス
特になし
化学物質
身体的
心理的
社会的
その他
ストレスになるもの
最近の環境変化
なし
あり
変化の内容
ご希望の連絡方法
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